病歷復(fù)印申請表是一款病人家屬在復(fù)印病歷時需要填寫的委托書或申請報，完整填寫后，才能有目的的復(fù)印病人病歷，需要的醫(yī)院機構(gòu)或家屬們，歡迎來綠色資源網(wǎng)站免費下載！

病歷可復(fù)印的資料有哪些？

根據(jù)醫(yī)療事故處理條例第10條的規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制自己的門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。門診病歷包括門診和急診的各種記錄及有關(guān)檢查報告單。住院志指患者入院時的記錄，主要有姓名、性別、年齡等一般項目，有主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等記錄，有初步診斷和治療意見等。

復(fù)印病歷要提供什么材料？

為貫徹“醫(yī)療事故處理條例”及“醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定”特制定本辦法：

一、可受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請： 1、患者本人或其代理人 2、死亡患者近親屬或其代理人 3、保險機構(gòu)

二、我院由醫(yī)務(wù)處或門診部的專（兼）職人員負責(zé)受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請，受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按下列要求提供有關(guān)證明材料： 

（一）患者本人辦理

患者本人有效身份證明及身份證明復(fù)印件。 

（二）患者代理人辦理

1、患者本人有效身份證明及身份證明復(fù)印件。 

2、患者代理人的有效身份證明及身份證明復(fù)印件。

3、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料（戶口本、出生證、結(jié)婚證、單位證明信等復(fù)印件）。 

4、如患者為未成年人，須監(jiān)護人持本人身份證及患者委托書辦理。 

（三）死亡患者近親屬辦理的 

1、患者死亡證明及死亡證明復(fù)印件。

2、患者近親屬有效身份證明及身份證明復(fù)印件。 

3、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。 

（四）死亡患者近親屬代理人辦理的 

1、患者死亡證明及死亡證明復(fù)印件。

2、死亡患者近親屬有效身份證明及身份證明復(fù)印件。 

3、死亡患者近親屬代理人有效身份證明及身份證明復(fù)印件。 

4、死亡患者與其近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。 

5、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。 

（五）保險機構(gòu)辦理的

1、單位介紹信。

2、保險機構(gòu)承辦人員有效身份證明及身份證明復(fù)印件。 3、患者委托書。

4、患者本人有效身份證明的復(fù)印件。 5、患者保險合同復(fù)印件。

6、患者已死亡的需出具死亡證明復(fù)印件。 （六）公安、司法部門辦理的 1、單位介紹信。

2、公安、司法部門承辦人員有效身份證明及身份證明復(fù)印件。 3、公安、司法部門承辦人員工作證及工作證復(fù)印件。

三、可為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門診病歷和住院病歷中的住院志（及住院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、護理記錄、出院記錄。

四、醫(yī)務(wù)處或門診辦公室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。

五、病歷應(yīng)在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制。復(fù)印或者復(fù)制的病歷材料經(jīng)申請人核對無誤后，住院病人的病歷加蓋醫(yī)務(wù)處印章，門診病人應(yīng)當(dāng)加蓋門診辦公室印章。

六、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，根據(jù)市衛(wèi)生局“京衛(wèi)物價字[2002]17號文”規(guī)定，收取工本費。 

注：1、有效身份證明：指有效期內(nèi)的身份證或戶口本。

2、患者、患者委托的代理人、公安或司法部門辦理復(fù)印、復(fù)制病歷資料時需提供患者的住院號及門診號。

希望對你有幫助。